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- From Pallace to Parlour. A Celebration of 19th Century British Glass. [An exhibition at The Wallace Collection, London, presented by The Glass Circle, August 21-October 26, 2003].
2003. 120 S.; Ill. Paperback Good condition. Free shipping within Germany. Shipping costs to EU-countries: 9.50 EUR, to non-EU-countries: 15.00 EUR.
EUR 5.80 [Appr.: US$ 6.22 | £UK 5 | JP¥ 984] Booknumber: 826015
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Fax: 030 / 46796189
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Registergericht: Amtsgericht Charlottenburg
Registernummer: HRA 48497 B
Die Antiquariat Thomas Haker GmbH & Co. KG wird vertreten durch die persönlich haftende Gesellschafterin: Thomas Haker Verwaltungs GmbH, Registergericht: Amtsgericht Charlottenburg, HRB 223335 B. Diese wiederum wird vertreten durch den Geschäftsführer: Matthias Gleim
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27 a Umsatzsteuergesetz: DE293487103
Plattform der EU-Kommission zur Online-Streitbeilegung: https://ec.europa.eu/consumers/odr
Wir sind zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle weder verpflichtet noch bereit.
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Kundeninformationen
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1) Vertragsschluss
1.1 Die auf der Handelsplattform dargestellten Produktbeschreibungen des Verkäufers stellen keine verbindlichen Angebote seitens des Verkäufers dar, sondern dienen zur Abgabe eines verbindlichen Angebots durch den Kunden.
1.2 Der Kunde kann sein Angebot über das von der Handelsplattform vorgehaltene Online-Bestellformular abgeben. Dabei gibt der Kunde, nachdem er die ausgewählten Waren und/oder Leistungen in den virtuellen Warenkorb gelegt und den elektronischen Bestellprozess durchlaufen hat, durch Klicken des den Bestellvorgang abschließenden Buttons ein rechtlich verbindliches Vertragsangebot in Bezug auf die im Warenkorb enthaltenen Waren und/oder Leistungen ab.
1.3 Der Verkäufer kann das Angebot des Kunden innerhalb von fünf Tagen annehmen, - indem er dem Kunden eine schriftliche Auftragsbestätigung oder eine Auftragsbestätigung in Textform (Fax oder E-Mail) übermittelt, wobei insoweit der Zugang der Auftragsbestätigung beim Kunden maßgeblich ist, oder - indem er dem Kunden die bestellte Ware liefert, wobei insoweit der Zugang der Ware beim Kunden maßgeblich ist, oder - indem er den Kunden nach Abgabe von dessen Bestellung zur Zahlung auffordert. Liegen mehrere der vorgenannten Alternativen vor, kommt der Vertrag in dem Zeitpunkt zustande, in dem eine der vorgenannten Alternativen zuerst eintritt. Nimmt der Verkäufer das Angebot des Kunden innerhalb vorgenannter Frist nicht an, so gilt dies als Ablehnung des Angebots mit der Folge, dass der Kunde nicht mehr an seine Willenserklärung gebunden ist.
1.4. Die Frist zur Annahme des Angebots beginnt am Tag nach der Absendung des Angebots durch den Kunden zu laufen und endet mit dem Ablauf des fünften Tages, welcher auf die Absendung des Angebots folgt.
2. Speicherung des Vertragstextes
Der Vertragstext wird vom Verkäufer gespeichert und dem Kunden nach Absendung seiner Bestellung nebst den vorliegenden AGB und Kundeninformationen in Textform (z. B. E-Mail, Fax oder Brief) zugeschickt. Der Vertragstext ist dem Kunden nach Absendung seiner Bestellung jedoch nicht mehr über die Website der Handelsplattform zugänglich.
3. Erkennung und Berichtigung von Eingabefehlern
Vor verbindlicher Abgabe der Bestellung über das Online-Bestellformular kann der Kunde seine Eingaben laufend über die üblichen Tastatur- und Mausfunktionen korrigieren. Darüber hinaus werden alle Eingaben vor der verbindlichen Abgabe der Bestellung noch einmal in einem Bestätigungsfenster angezeigt und können auch dort mittels der üblichen Tastatur- und Mausfunktionen korrigiert werden.
4. Für den Vertragsschluss zur Verfügung stehenden Sprachen
Für den Vertragsschluss steht ausschließlich die deutsche Sprache zur Verfügung.
5. Mängelhaftung (Gewährleistung)
Ist die Kaufsache mangelhaft, gelten die Vorschriften der gesetzlichen Mängelhaftung.
6. Informationen zur Online-Streitbeilegung
Die EU-Kommission stellt im Internet unter folgendem Link eine Plattform zur Online-Streitbeilegung bereit: https://ec.europa.eu/consumers/odr
Diese Plattform dient als Anlaufstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten aus Online-Kauf- oder Dienstleistungsverträgen, an denen ein Verbraucher beteiligt ist.
Wir sind zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle weder verpflichtet noch bereit.
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Informationen zum Datenschutz
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1) Information über die Erhebung personenbezogener Daten und Kontaktdaten des Verantwortlichen
1.1 Wir freuen uns, dass Sie unsere Website besuchen und bedanken uns für Ihr Interesse. Im Folgenden informieren wir Sie über den Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten bei Nutzung unserer Website. Personenbezogene Daten sind hierbei alle Daten, mit denen Sie persönlich identifiziert werden können.
1.2 Verantwortlicher für die Datenverarbeitung auf dieser Website im Sinne der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) ist Antiquariat Thomas Haker GmbH & Co. KG, Paul-Robeson-Str. 22, 10439 Berlin, Deutschland, Tel.: 030 467 961 87, Fax: 030 467 961 89, E-Mail: info@antiquariat-in-berlin.de. Der für die Verarbeitung von personenbezogenen Daten Verantwortliche ist diejenige natürliche oder juristische Person, die allein oder gemeinsam mit anderen über die Zwecke und Mittel der Verarbeitung von personenbezogenen Daten entscheidet.
2) Kontaktaufnahme
Im Rahmen der Kontaktaufnahme mit uns (z.B. per Kontaktformular oder E-Mail) werden personenbezogene Daten erhoben, welche dies sind, können Sie aus dem Kontaktformular ersehen. Diese Daten werden ausschließlich zum Zweck der Beantwortung Ihres Anliegens bzw. für die Kontaktaufnahme und die damit verbundene technische Administration gespeichert und verwendet. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung der Daten ist unser berechtigtes Interesse an der Beantwortung Ihres Anliegens gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO. Zielt Ihre Kontaktierung auf den Abschluss eines Vertrages ab, so ist zusätzliche Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO. Ihre Daten werden nach abschließender Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht, dies ist der Fall, wenn sich aus den Umständen entnehmen lässt, dass der betroffene Sachverhalt abschließend geklärt ist und sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen.
3) Datenverarbeitung zur Bestellabwicklung
3.1 Zur Abwicklung Ihrer Bestellung arbeiten wir mit dem / den nachstehenden Dienstleistern zusammen, die uns ganz oder teilweise bei der Durchführung geschlossener Verträge unterstützen. An diese Dienstleister werden nach Maßgabe der folgenden Informationen gewisse personenbezogene Daten übermittelt.
3.2 Die von uns erhobenen personenbezogenen Daten werden im Rahmen der Vertragsabwicklung an das mit der Lieferung beauftragte Transportunternehmen weitergegeben, soweit dies zur Lieferung der Ware erforderlich ist. Ihre Zahlungsdaten geben wir im Rahmen der Zahlungsabwicklung an das beauftragte Kreditinstitut weiter, sofern dies für die Zahlungsabwicklung erforderlich ist. Sofern Zahlungsdienstleister eingesetzt werden, informieren wir hierüber nachstehend explizit. Die Rechtsgrundlage für die Weitergabe der Daten ist hierbei Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO.
3.3 Bei Zahlung via PayPal, Kreditkarte via PayPal, Lastschrift via PayPal oder – falls angeboten - "Kauf auf Rechnung" oder „Ratenzahlung“ via PayPal geben wir Ihre Zahlungsdaten im Rahmen der Zahlungsabwicklung an die PayPal (Europe) S.a.r.l. et Cie, S.C.A., 22-24 Boulevard Royal, L-2449 Luxembourg (nachfolgend "PayPal"), weiter. Die Weitergabe erfolgt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO und nur insoweit, als dies für die Zahlungsabwicklung erforderlich ist.
PayPal behält sich für die Zahlungsmethoden Kreditkarte via PayPal, Lastschrift via PayPal oder – falls angeboten - "Kauf auf Rechnung" oder „Ratenzahlung“ via PayPal die Durchführung einer Bonitätsauskunft vor. Hierfür werden Ihre Zahlungsdaten gegebenenfalls gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO auf Basis des berechtigten Interesses von PayPal an der Feststellung Ihrer Zahlungsfähigkeit an Auskunfteien weitergegeben. Das Ergebnis der Bonitätsprüfung in Bezug auf die statistische Zahlungsausfallwahrscheinlichkeit verwendet PayPal zum Zwecke der Entscheidung über die Bereitstellung der jeweiligen Zahlungsmethode. Die Bonitätsauskunft kann Wahrscheinlichkeitswerte enthalten (sog. Score-Werte). Soweit Score-Werte in das Ergebnis der Bonitätsauskunft einfließen, haben diese ihre Grundlage in einem wissenschaftlich anerkannten mathematisch-statistischen Verfahren. In die Berechnung der Score-Werte fließen unter anderem, aber nicht ausschließlich, Anschriftendaten ein. Weitere datenschutzrechtliche Informationen, unter anderem zu den verwendeten Auskunfteien, entnehmen Sie bitte der Datenschutzerklärung von PayPal: https://www.paypal.com/de/webapps/mpp/ua/privacy-full
Sie können dieser Verarbeitung Ihrer Daten jederzeit durch eine Nachricht an PayPal widersprechen. Jedoch bleibt PayPal ggf. weiterhin berechtigt, Ihre personenbezogenen Daten zu verarbeiten, sofern dies zur vertragsgemäßen Zahlungsabwicklung erforderlich ist.
3.4 Wenn Sie sich für eine Zahlungsart des Paymentdienstleisters PAYONE (Zahlung mit Visa oder MasterCard) entscheiden, erfolgt die Zahlungsabwicklung über den Paymentdienstleister BS PAYONE GmbH, Lyoner Straße 9, 60528 Frankfurt/Main, an den wir Ihre im Rahmen des Bestellvorgangs mitgeteilten Informationen nebst den Informationen über Ihre Bestellung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO weitergeben. Die Weitergabe Ihrer Daten erfolgt ausschließlich zum Zwecke der Zahlungsabwicklung mit dem Paymentdienstleister PAYONE und nur insoweit, als sie hierfür erforderlich ist.
4) Rechte des Betroffenen
4.1 Das geltende Datenschutzrecht gewährt Ihnen gegenüber dem Verantwortlichen hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten umfassende Betroffenenrechte (Auskunfts- und Interventionsrechte), über die wir Sie nachstehend informieren:
- Auskunftsrecht gemäß Art. 15 DSGVO: Sie haben insbesondere ein Recht auf Auskunft über Ihre von uns verarbeiteten personenbezogenen Daten, die Verarbeitungszwecke, die Kategorien der verarbeiteten personenbezogenen Daten, die Empfänger oder Kategorien von Empfängern, gegenüber denen Ihre Daten offengelegt wurden oder werden, die geplante Speicherdauer bzw. die Kriterien für die Festlegung der Speicherdauer, das Bestehen eines Rechts auf Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Widerspruch gegen die Verarbeitung, Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde, die Herkunft Ihrer Daten, wenn diese nicht durch uns bei Ihnen erhoben wurden, das Bestehen einer automatisierten Entscheidungsfindung einschließlich Profiling und ggf. aussagekräftige Informationen über die involvierte Logik und die Sie betreffende Tragweite und die angestrebten Auswirkungen einer solchen Verarbeitung, sowie Ihr Recht auf Unterrichtung, welche Garantien gemäß Art. 46 DSGVO bei Weiterleitung Ihrer Daten in Drittländer bestehen;
- Recht auf Berichtigung gemäß Art. 16 DSGVO: Sie haben ein Recht auf unverzügliche Berichtigung Sie betreffender unrichtiger Daten und/oder Vervollständigung Ihrer bei uns gespeicherten unvollständigen Daten;
- Recht auf Löschung gemäß Art. 17 DSGVO: Sie haben das Recht, die Löschung Ihrer personenbezogenen Daten bei Vorliegen der Voraussetzungen des Art. 17 Abs. 1 DSGVO zu verlangen. Dieses Recht besteht jedoch insbesondere dann nicht, wenn die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses oder zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist;
- Recht auf Einschränkung der Verarbeitung gemäß Art. 18 DSGVO: Sie haben das Recht, die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen, solange die von Ihnen bestrittene Richtigkeit Ihrer Daten überprüft wird, wenn Sie eine Löschung Ihrer Daten wegen unzulässiger Datenverarbeitung ablehnen und stattdessen die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten verlangen, wenn Sie Ihre Daten zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen, nachdem wir diese Daten nach Zweckerreichung nicht mehr benötigen oder wenn Sie Widerspruch aus Gründen Ihrer besonderen Situation eingelegt haben, solange noch nicht feststeht, ob unsere berechtigten Gründe überwiegen;
- Recht auf Unterrichtung gemäß Art. 19 DSGVO: Haben Sie das Recht auf Berichtigung, Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung gegenüber dem Verantwortlichen geltend gemacht, ist dieser verpflichtet, allen Empfängern, denen die Sie betreffenden personenbezogenen Daten offengelegt wurden, diese Berichtigung oder Löschung der Daten oder Einschränkung der Verarbeitung mitzuteilen, es sei denn, dies erweist sich als unmöglich oder ist mit einem unverhältnismäßigen Aufwand verbunden. Ihnen steht das Recht zu, über diese Empfänger unterrichtet zu werden.
- Recht auf Datenübertragbarkeit gemäß Art. 20 DSGVO: Sie haben das Recht, Ihre personenbezogenen Daten, die Sie uns bereitgestellt haben, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen, soweit dies technisch machbar ist;
- Recht auf Widerruf erteilter Einwilligungen gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO: Sie haben das Recht, eine einmal erteilte Einwilligung in die Verarbeitung von Daten jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden wir die betroffenen Daten unverzüglich löschen, sofern eine weitere Verarbeitung nicht auf eine Rechtsgrundlage zur einwilligungslosen Verarbeitung gestützt werden kann. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt;
- Recht auf Beschwerde gemäß Art. 77 DSGVO: Wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung der Sie betreffenden personenbezogenen Daten gegen die DSGVO verstößt, haben Sie - unbeschadet eines anderweitigen verwaltungsrechtlichen oder gerichtlichen Rechtsbehelfs - das Recht auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde, insbesondere in dem Mitgliedstaat Ihres Aufenthaltsortes, Ihres Arbeitsplatzes oder des Ortes des mutmaßlichen Verstoßes.
4.2 WIDERSPRUCHSRECHT
WENN WIR IM RAHMEN EINER INTERESSENABWÄGUNG IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN AUFGRUND UNSERES ÜBERWIEGENDEN BERECHTIGTEN INTERESSES VERARBEITEN, HABEN SIE DAS JEDERZEITIGE RECHT, AUS GRÜNDEN, DIE SICH AUS IHRER BESONDEREN SITUATION ERGEBEN, GEGEN DIESE VERARBEITUNG WIDERSPRUCH MIT WIRKUNG FÜR DIE ZUKUNFT EINZULEGEN.
MACHEN SIE VON IHREM WIDERSPRUCHSRECHT GEBRAUCH, BEENDEN WIR DIE VERARBEITUNG DER BETROFFENEN DATEN. EINE WEITERVERARBEITUNG BLEIBT ABER VORBEHALTEN, WENN WIR ZWINGENDE SCHUTZWÜRDIGE GRÜNDE FÜR DIE VERARBEITUNG NACHWEISEN KÖNNEN, DIE IHRE INTERESSEN, GRUNDRECHTE UND GRUNDFREIHEITEN ÜBERWIEGEN, ODER WENN DIE VERARBEITUNG DER GELTENDMACHUNG, AUSÜBUNG ODER VERTEIDIGUNG VON RECHTSANSPRÜCHEN DIENT.
WERDEN IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN VON UNS VERARBEITET, UM DIREKTWERBUNG ZU BETREIBEN, HABEN SIE DAS RECHT, JEDERZEIT WIDERSPRUCH GEGEN DIE VERARBEITUNG SIE BETREFFENDER PERSONENBEZOGENER DATEN ZUM ZWECKE DERARTIGER WERBUNG EINZULEGEN. SIE KÖNNEN DEN WIDERSPRUCH WIE OBEN BESCHRIEBEN AUSÜBEN.
MACHEN SIE VON IHREM WIDERSPRUCHSRECHT GEBRAUCH, BEENDEN WIR DIE VERARBEITUNG DER BETROFFENEN DATEN ZU DIREKTWERBEZWECKEN.
5) Dauer der Speicherung personenbezogener Daten
Die Dauer der Speicherung von personenbezogenen Daten bemisst sich anhand der jeweiligen gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (z.B. handels- und steuerrechtliche Aufbewahrungsfristen). Nach Ablauf der Frist werden die entsprechenden Daten routinemäßig gelöscht, sofern sie nicht mehr zur Vertragserfüllung oder Vertragsanbahnung erforderlich sind und/oder unsererseits kein berechtigtes Interesse an der Weiterspeicherung fortbesteht.
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Widerrufsbelehrung & Widerrufsformular
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Verbrauchern steht ein Widerrufsrecht nach folgender Maßgabe zu, wobei Verbraucher jede natürliche Person ist, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden können:
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A. Widerrufsbelehrung
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Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen 30 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt 30 Tage ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die letzte Ware in Besitz genommen haben bzw. hat.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Antiquariat Thomas Haker GmbH & Co. KG, Paul-Robeson-Str. 22, 10439 Berlin, Tel.: +49 30 / 46 79 61 87, Fax: +49 30 / 46 79 61 89, E-Mail: bestellung@antiquariat-in-berlin.de) mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Wir können die Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis Sie den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem, welches der frühere Zeitpunkt ist.
Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an uns zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf der Frist von vierzehn Tagen absenden.
Sie tragen die unmittelbaren Kosten der Rücksendung der Waren.
Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit ihnen zurückzuführen ist.
Ausschluss bzw. vorzeitiges Erlöschen des Widerrufsrechts
Das Widerrufsrecht gilt nicht für Verbraucher, die zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses keinem Mitgliedstaat der Europäischen Union angehören und deren alleiniger Wohnsitz und Lieferadresse zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses außerhalb der Europäischen Union liegen.
Allgemeine Hinweise
1) Bitte vermeiden Sie Beschädigungen und Verunreinigungen der Ware. Senden Sie die Ware bitte möglichst in Originalverpackung mit sämtlichem Zubehör und mit allen Verpackungsbestandteilen an uns zurück. Verwenden Sie ggf. eine schützende Umverpackung. Wenn Sie die Originalverpackung nicht mehr besitzen, sorgen Sie bitte mit einer geeigneten Verpackung für einen ausreichenden Schutz vor Transportschäden.
2) Senden Sie die Ware bitte möglichst nicht unfrei an uns zurück.
3) Bitte beachten Sie, dass die vorgenannten Ziffern 1-2 nicht Voraussetzung für die wirksame Ausübung des Widerrufsrechts sind.
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B. Widerrufsformular
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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.
An
Antiquariat Thomas Haker GmbH & Co. KG
Paul-Robeson-Str. 22
10439 Berlin
Deutschland
Fax: +49 30 / 46 79 61 89
E-Mail: bestellung@antiquariat-in-berlin.de
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________
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Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum
(*) Unzutreffendes streichen