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Check, Money order, and paypal are cheerfully accepted. Please do not mail check/ Money Order until after you've received confirmation of your order.
All orders are shipped as soon as possible after receipt of payment. Amex, Visa, Mastercard and Discover are accepted.
MD residents must add 6% sales tax.
All orders subject to prior sale.
Our standard domestic shipping is Media Mail, $3.95 for 1st item, $1.00 for each additional item in same order. Outside the US, we will provide all reasonable options.
Returns: please email us with 2 weeks of receipt. Items must be returned in condition which they were received.

WWW: http://www.BooksfromtheCrypt.com

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Orders from overseas will be sent by surface-mail unless we are instructed otherwise. Visacard accepted. Payment in advance requested. If the book or its quality not corresponds with our description it can be returned. In that case please contact us.

Verkoopvoorwaarden

- Alle boeken zijn compleet en tenminste in goede staat. Kleine gebreken, zoals naam op schutblad of lichte beschadigingen die normaal zijn voor gebruikte boeken, zijn niet altijd aangegeven.
- Prijzen zijn netto, in euro en inclusief BTW. Verzendkosten worden tegen kostprijs doorberekend.
- Boeken worden met factuur geleverd. Na ontvangst van de boeken dient het verschuldigde bedrag binnen 2 weken overgemaakt te worden op het op de factuur vermelde bank-/gironummer.
- Betaling kan geschieden via bank- of giro-overschrijving, of via Visa of Mastercard.
- Geleverde boeken blijven eigendom van de verkoper totdat volledige betaling van het factuurbedrag heeft plaatsgevonden.
- Het verzenden van de bestelde boeken is voor risico van de verkoper. Verkoper behoudt zich het recht voor de goederen - in uitzonderingsgevallen - te verzekeren en/of aangetekend te verzenden. De kosten hieruit voortvloeiend worden doorberekend aan de koper. Overigens wordt in deze gevallen eerst contact opgenomen met de koper.
- Elke aankoop kan binnen 7 dagen na ontvangst, zonder opgaaf van reden, aan verkoper retour worden gezonden (een voorafgaande kennisgeving per email wordt op prijs gesteld), waarna restitutie van het aankoopbedrag (niet de verzendkosten) volgt.
- Is de retourzending het gevolg van een onvolledige beschrijving dan wordt het aankoopbedrag inclusief verzendkosten + retourporto gerestitueerd. Retourzendingen dienen verkoper te bereiken in dezelfde staat als waarin ze aan koper verzonden werden. Het risico van retourzendingen is nadrukkelijk voor de afzender.

NB! De op internet aangeboden boeken, bevinden zich niet in onze winkel.

WWW: http://www.antiqbook.nl/klikspaan/

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We pack securely in sturdy cardboard cartons and insure all shipments. Books shipped when payment received. Shipments to the U.S.:  Tariffs on any items published outside the U.S. are payable by the recipient.

Methods of Payment Accepted: Visa, Mastercard, American Express, Paypal, international money order in $US or $CAD, cash.

Return Policy: If your book was misdescribed, your purchase price, including shipping, will be fully refunded when we receive the book back. If you wish to return your book for any other reason within 30 days of receipt, we will refund book price (not shipping) when book is safely returned to us. Please contact us before returning your book.

WWW: http://www.rarenonfiction.com

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If you are a consumer you can cancel the contract in accordance with the following. Consumer means any natural person who is acting for purposes which are outside his trade, business, craft or profession.

# INFORMATION REGARDING THE RIGHT OF CANCELLATION

## Statutory Right to cancel
You have the right to cancel this contract within 14 days without giving any reason.

The cancellation period will expire after 14 days from the day on which you acquire, or a third party other than the carrier and indicated by you acquires, physical possession of the the last good or the last lot or piece.

To exercise the right to cancel, you must inform us, Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com of your decision to cancel this contract by a clear statement (e.g. a letter sent by post, fax or e-mail). You may use the attached model cancellation form, but it is not obligatory.

To meet the cancellation deadline, it is sufficient for you to send your communication concerning your exercise of the right to cancel before the cancellation period has expired.

## Effects of cancellation
If you cancel this contract, we will reimburse to you all payments received from you, including the costs of delivery (except for the supplementary costs arising if you chose a type of delivery other than the least expensive type of standard delivery offered by us).

We may make a deduction from the reimbursement for loss in value of any goods supplied, if the loss is the result of unnecessary handling by you.

We will make the reimbursement without undue delay, and not later than 14 days after the day on which we are informed about your decision to cancel with contract.

We will make the reimbursement using the same means of payment as you used for the initial transaction, unless you have expressly agreed otherwise; in any event, you will not incur any fees as a result of such reimbursement.

We may withhold reimbursement until we have received the goods back or you have supplied evidence of having sent back the goods, whichever is the earliest.

You shall send back the goods or hand them over to us or Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com, without undue delay and in any event not later than 14 days from the day on which you communicate your cancellation from this contract to us. The deadline is met if you send back the goods before the period of 14 days has expired. You will have to bear the direct cost of returning the goods. You are only liable for any diminished value of the goods resulting from the handling other than what is necessary to establish the nature, characteristics and functioning of the goods.

## Exceptions to the right of cancellation
The right of cancellation does not apply to:

1. the delivery of newspapers, journals or magazines with the exception of subscription contracts; and
2. the supply of digital content which is not supplied on a tangible medium (e.g. on a CD or DVD) if you accepted when you placed your order that we could start to deliver it, and that you could not cancel it once delivery had started.

# Model withdrawal form
(complete and return this form only if you wish to withdraw from the contract)

**To**: Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com

I/We (\*) hereby give notice that I/We (\*) withdraw from my/our (\*) contract of sale of the following goods (\*)/for the provision of the following goods (\*)/for the provision of the following service (\*),

---

**Ordered on (\*)/received on (\*)**

---

**Name of consumer(s)**

---

**Address of consumer(s)**

---

**Signature of consumer(s) (only if this form is notified on paper)**

---

**Date**

---

\* Delete as appropriate.

Lieferbedingungen und Gesch�ftsbedingungen

Überweisung, PayPal
Antiquariat Fronhofer Schlösschen Galerie
Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB) der Firma Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com Ust-IdNr.: DE351734732
Information zur Verbraucherschlichtung / Link über die Verordnung (EU) Nr. 524/2013 über die Online-Beilegung verbraucherrechtlicher Streitigkeiten (ODR-Verordnung): http://ec.europa.eu/consumers/odr/
§ 1 Allgemeines
Diese AGB gelten für alle gegenwärtigen und zukünftigen Geschäftsbeziehungen zwischen
Antiquariat Braun und dem Kunden.
§ 2 Angebot und Vertragsschluss
1. Die Online-Darstellung unseres Antiquariats-Sortiments stellt kein bindendes Vertragsangebot dar. Indem der Kunde eine kostenpflichtige Bestellung an uns schickt, gibt er ein verbindliches Angebot ab. Wir behalten uns die freie Entscheidung über die Annahme dieses Angebots vor.
Bestellungen gelten als angenommen, wenn die Lieferung und Berechnung an den Kunden erfolgt und/oder wenn der Auftrag dem Kunden in Textform bestätigt wird. Soweit ein Angebot eines Kunden nicht angenommen wird, wird ihm dies unmittelbar mitgeteilt.
2. Bestellt der Kunde die Ware auf elektronischem Wege, wird der Zugang der Bestellung unverzüglich per E-Mail an die vom Kunden angegebene E-Mail-Adresse bestätigt. Die Zugangsbestätigung stellt noch keine verbindliche Annahme der Bestellung dar. Die Zugangsbestätigung kann jedoch mit einer Annahmeerklärung verbunden werden.
§ 3 Widerrufsbelehrung
Als Verbraucher haben Sie folgendes Widerrufsrecht, sofern Sie Unternehmer sind, gilt dieses Widerrufsrecht nicht:
Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen 14 Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die letzte Ware in Besitz genommen haben bzw. hat.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns Firma Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com
mittels einer eindeutigen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Wir können die Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis Sie  den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem, welches der frühere Zeitpunkt ist.
Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an das Antiquariat Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf der Frist von 14 Tagen absenden.
Sofern nichts anderes vereinbart wurde, hat die Rücksendung aus der Inanspruchnahme des Widerrufsrechts auf dem gleichen Wege zu erfolgen wie die Hinsendung (bei uns in der Regel als Paketsendung oder als Büchersendung).
Wenn die gelieferte Ware der bestellten entspricht und nicht anderes vereinbart wurde, so hat der Käufer die Kosten der Rücksendung zu tragen.
Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit ihnen zurückzuführen ist.
Ende der Widerrufsbelehrung
§ 4 Zahlungsbedingungen
1. Die Versendung der Ware erfolgt im Inland grundsätzlich gegen Rechnung, bei Neukunden behalten wir uns Vorausrechnung vor. Bestellungen aus dem Ausland liefern wir wie üblich per Vorkasse. Des Weiteren besteht die Möglichkeit der Zahlung per PayPal an bernard.esposito@free.fr
2. Der Kunde verpflichtet sich, die Rechnungssumme innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt der Ware vollständig zu zahlen.
3. Der Kunde hat ein Recht zur Aufrechnung nur, wenn seine Gegenansprüche rechtskräftig festgestellt wurden oder durch uns anerkannt wurden. Die Ausübung eines Zurückbehaltungsrechts besteht nur, wenn der Gegenanspruch auf demselben Vertragsverhältnis beruht.
§ 5 Preise, Rücksendekosten und Lieferkosten
Die im Rahmen der Artikelbeschreibung angegebenen Preise verstehen sich in Euro einschließlich der jeweils gültigen gesetzlichen Mehrwertsteuer (für Graphik und Kunstgegenständen wenden wir die Sonderregelung „Kunstgegenstände“ nach § 25a Abs. 3 Satz 2 UStG an).
Hinzu kommen die jeweils zusätzlich in der Artikelübersicht und im Rahmen des Bestellvorgangs angegebenen Kosten für Verpackung und Versand.
Die Kosten der Rücksendung trägt der Kunde wenn die gelieferte Ware der bestellten entspricht.
§ 6 Gewährleistung/Haftung
Dem Kunden steht ein gesetzliches Mängelhaftungsrecht zu.
Bei gebrauchten Sachen beträgt die Gewährleistungsfrist abweichend von der gesetzlichen Regelung ein Jahr ab Ablieferung der Ware. Diese einjährige Gewährleistungsfrist gilt nicht für dem Verkäufer zurechenbare schuldhaft verursachte Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit und grob fahrlässig oder vorsätzlich verursachte Schäden bzw. Arglist des Verkäufers, sowie bei Rückgriffsansprüchen gemäß §§ 478, 479 BGB.
• Haftungsbeschränkung -
Die Haftung des Verkäufers für leicht fahrlässige Pflichtverletzungen ist ausgeschlossen, sofern keine wesentliche Vertragspflichten (Pflichten, deren Erfüllung die ordnungsgemäße Durchführung des Vertrages erst ermöglicht, deren Verletzung die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet und auf deren Einhaltung Sie als Kunde regelmäßig vertrauen), Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, Garantien für die Beschaffenheit des Kaufgegenstandes oder auch Ansprüche nach dem Produkthaftungsgesetz betroffen sind. Das gilt auch für entsprechende Pflichtverletzungen der Erfüllungsgehilfen des Verkäufers.
Dabei ist die Haftung auf den Schaden begrenzt, mit dem vertragstypisch gerechnet werden muss.
Für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit gilt die Haftungsbeschränkung nicht.
Im Internet-Antiquariat werden Bücher, Graphiken, etc. verkauft, die auf Grund ihres Alters Gebrauchsspuren aufweisen, welche im jeweiligen Verkaufspreis bereits angemessen mindernd berücksichtigt sind. Die Waren werden insofern ausschließlich in den in unserem jeweils aktuellen Online-Katalog angegebenen Ausführungen geliefert.
Als Verbraucher werden Sie gebeten, die Ware bei Lieferung umgehend auf Vollständigkeit, offensichtliche Mängel und Transportschäden zu überprüfen und Beanstandungen dem Verkäufer und dem Spediteur schnellstmöglich mitzuteilen. Ihre Gewährleistungsansprüche bleiben hiervon unberührt.
Soweit Sie Verbraucher sind, geht die Gefahr des zufälligen Untergangs und der zufälligen Verschlechterung der verkauften Sache während der Versendung erst mit der Übergabe der Ware an Sie über, unabhängig davon, ob die Versendung versichert oder unversichert erfolgt.
§ 7 Besondere Inhalte
Gegenstände aus der Zeit von 1933 bis 1945, mit darin enthaltenen zeitgeschichtlichen oder militär-historischen Darstellungen und Inhalten, werden nur zu Zwecken staatsbürgerlicher Aufklärung, der Abwehr verfassungswidriger und verfassungsfeindlicher Bestrebungen, der wissenschaftlichen und kulturhistorischen Forschung usw. (§ 86 StGB) verkauft.
§ 8 Eigentumsvorbehalt
Die Ware bleibt bis zur vollständigen Bezahlung Eigentum des Antiquariats Fronhofer Schlösschen Galerie.
§ 9. Datenschutzerklärung:
Erhebung, Verarbeitung, Nutzung und Verarbeitung personenbezogener Daten bei Bestellungen
Bei der Bestellung erheben und verwenden wir Ihre personenbezogenen Daten nur, soweit dies zur Erfüllung und Abwicklung Ihrer Bestellung sowie zur Bearbeitung Ihrer Anfragen erforderlich ist.
Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage des Art. 6 (1) lit. b DSGVO und ist für die Erfüllung eines Vertrags mit Ihnen erforderlich. Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte ohne Ihre ausdrückliche Einwilligung erfolgt nicht. Ausgenommen hiervon sind lediglich unsere Dienstleistungspartner, die wir zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses benötigen oder Dienstleister derer wir uns im Rahmen einer Auftragsverarbeitung bedienen (z.B. Post und DHL). Neben den in den jeweiligen Klauseln dieser Datenschutzerklärung benannten Empfängern sind dies beispielsweise Empfänger folgender Kategorien: Versanddienstleister, Zahlungsdienstleister, Warenwirtschaftsdienstleister, Diensteanbieter für die Bestellabwicklung, Webhoster, IT-Dienstleister und Dropshipping Händler. In allen Fällen beachten wir strikt die gesetzlichen Vorgaben. Der Umfang der Datenübermittlung beschränkt sich auf das notwendige Mindestmaß.
Dauer der Speicherung
Nach vollständiger Vertragsabwicklung werden die Daten zunächst für die Dauer der Gewährleistungsfrist, danach unter Berücksichtigung gesetzlicher, insbesondere steuer- und handelsrechtlicher Aufbewahrungsfristen gespeichert und dann nach Fristablauf gelöscht, sofern Sie der weitergehenden Verarbeitung und Nutzung nicht zugestimmt haben.
Rechte der betroffenen Person
Ihnen stehen bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen folgende Rechte nach Art. 15 bis 20 DSGVO zu:
Recht auf Auskunft, auf Berichtigung, auf Löschung, auf Einschränkung der Verarbeitung, auf Datenübertragbarkeit.
Außerdem steht Ihnen nach Art. 21 (1) DSGVO ein Widerspruchsrecht gegen die Verarbeitungen zu, die auf Art. 6 (1) f DSGVO beruhen, sowie gegen die Verarbeitung zum Zwecke von Direktwerbung.
Beschwerderecht bei der Aufsichtsbehörde
Sie haben gemäß Art. 77 DSGVO das Recht, sich bei der Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt.
§ 10 Schlussbestimmungen
1. Es gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Die Bestimmungen des UN-Kaufrechts finden keine Anwendung. Maßgebliche Sprache für den Vertragsschluss sowie das gesamte Vertragsverhältnis ist Deutsch.
2. Ist der Kunde Kaufmann oder juristische Person öffentlichen Rechts, ist ausschließlicher Gerichtsstand für alle Streitigkeiten aus diesem Vertrag unser Geschäftssitz in 97775 Burgsinn. Dasselbe gilt, wenn der Kunde keinen allgemeinen Gerichtsstand in Deutschland hat oder Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt sind.
3. Sollten einzelne Bestimmungen des Vertrages mit dem Kunden einschließlich dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, so wird hierdurch die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt.
Widerrufsformular
Wenn Sie als Verbraucher im Sinne des § 13 BGB den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück:
schriftlich an Firma Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Burgsinn (Germany) - oder per E-Mail an: bernard.esposito@icloud.com
Hiermit widerrufe(n) ich/wir () den von mir/uns () abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren ()/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung ()
Bestellt am ()/zugestellt am () ____________________________
Name des/der Verbraucher(s) _____________________________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s) ___________________________________________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum __________________________________________________
(*) Unzutreffendes bitte streichen.


Conditions de Vente

Si vous êtes un consommateur, vous pouvez vous rétracter du présent contrat dans les conditions indiquées ci-dessous. Etre un consommateur signifie être une personne physique qui agit à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale ou libérale.

Informations standardisées sur la rétractation

Droit de rétractation:
Vous avez le droit de vous rétracter du présent contrat sans donner de motif dans un délai de quatorze jours.

1. Le délai de rétractation expire quatorze jours après le jour où vous-même, ou un tiers autre que le transporteur et désigné par vous, prend physiquement possession du dernier bien, lot ou pièce.

Pour exercer le droit de rétractation, vous devez nous Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com notifier votre décision de rétractation du présent contrat au moyen d'une déclaration dénuée d'ambiguïté (par exemple, lettre envoyée par la poste, télécopie ou courrier électronique). Vous pouvez utiliser le modèle de formulaire de rétractation mais ce n'est pas obligatoire.

Pour que le délai de rétractation soit respecté, il suffit que vous transmettiez votre communication relative à l'exercice du droit de rétractation avant l'expiration du délai de rétractation.

Effets de la rétractation :
En cas de rétractation de votre part du présent contrat, nous vous rembourserons tous les paiements reçus de vous, y compris les frais de livraison (à l'exception des frais supplémentaires découlant du fait que vous avez choisi, le cas échéant, un mode de livraison autre que le mode moins coûteux de livraison standard proposé par nous) sans retard excessif et, en tout état de cause, au plus tard quatorze jours à compter du jour où nous sommes informés de votre décision de rétractation du présent contrat. Nous procéderons au remboursement en utilisant le même moyen de paiement que celui que vous aurez utilisé pour la transaction initiale, sauf si vous convenez expressément d'un moyen différent; en tout état de cause, ce remboursement n'occasionnera pas de frais pour vous.

Nous pouvons différer le remboursement jusqu'à ce que nous ayons reçu le bien ou jusqu'à ce que vous ayez fourni une preuve d'expédition du bien, la date retenue étant celle du premier de ces faits.

Vous devrez renvoyer ou rendre le bien, à Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com, sans retard excessif et, en tout état de cause, au plus tard quatorze jours après que vous nous aurez communiqué votre décision de rétractation du présent contrat. Ce délai est réputé respecté si vous renvoyez le bien avant l'expiration du délai de quatorze jours. Vous devrez prendre en charge les frais directs de renvoi du bien. Votre responsabilité n'est engagée qu'à l'égard de la dépréciation du bien résultant de manipulations autres que celles nécessaires pour établir la nature, les caractéristiques et le bon fonctionnement de ce bien.

Exceptions au droit de rétractation
Le droit de rétractation ne s'applique pas à :

1. la fourniture d'un contenu numérique non fourni sur un support matériel (tel qu'un CD ou un DVD), si vous avez accepté au moment de la passation de votre commande que nous commencions la fourniture de celui-ci et renoncé à votre droit de rétractation ;
2. la fourniture d'un journal, d'un périodique ou d'un magazine, sauf pour les contrats d'abonnement à ces publications.

Formulaire de rétractation
(A compléter et renvoyer seulement si vous souhaitez-vous rétracter du présent contrat)

A l'attention de : Fronhofer Schlösschen Galerie, Kreuzstr. 3, D-97775 Tel. (0049) 09356 6034856, bernard.esposito@icloud.com

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente des produits suivants :

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numéro de commande :

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Commandé le/reçu le :

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Mon nom et mon adresse :

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Signature (seulement si ce formulaire est notifié en version papier) :

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Date

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